[전공의] 소장 출혈, 캡슐 내시경, Small bowel bleeding, wireless video capsule endoscopy

60대/여자, 흑색변과 어지러움을 주소로 내원하였고 시행한 Hb 5.9 g/dL이었다. 위내시경과 대장내시경을 시행하였으며 생체징후는 안정적이었다. 다음으로 진행할 검사는?

 

① 혈관조영술

② 수혈 후 경과 관찰

③ 응급 개복술

④ 캡슐내시경

⑤ 복부 MRI

 

정답 : ④ 캡슐내시경

 

일반적으로 melena는 혈액이 최소 14시간, 3-5일 정도 위장관에 존재하였음을 나타내며 위 환자도 melena, dizziness, Hb 5.9 소견을 보이므로 위내시경을 먼저 시행합니다. 위내시경 사진에 출혈 소견이 없으면 대장내시경을 시행합니다. 대장내시경에서도 출혈 소견이 없으면(위 문제의 내시경 사진들은 출혈이 없음을 나타냅니다) 그 다음으로 필요한 검사는 소장을 검사하기 위한 'small bowel video capsule endoscopy(VCE)'입니다.

 

답지에 위내시경 항목이 없으므로 second-look upper endoscopy 여부는 고려하지 않아도 됩니다. 이에 대한 권고사항은 2015 ACG clinical guideline과 2015 ESGE clinical guideline 사이에 차이는 있습니다. 실제 위 환자는 second-look endoscopy를 시행하였고 여전히 정상 소견 보여 이후 small bowel 평가를 시행하였습니다. 또한 문제 지문에서 생체징후가 안정적이었기 때문에 VCE를 시행하는 것이지 불안정하였다면 ①angiography를 통한 embolization을 시행해야 합니다. ②수혈 후 경과 관찰은 아주 고령이거나 환자 상태가 좋지 않은 경우 고려할 수는 있겠으나 위 환자의 상황에는 맞지 않습니다. ③응급 개복술과 ⑤복부 MRI는 고려 대상이 아닙니다.

 

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Wireless video capsule endoscopy는 일반적으로 적절한 위내시경과 대장내시경을 이행한 사람에서 의심되는 소장 출혈을 평가하기 위한 TOC(test of choice)입니다. 그것의 주된 이점은 비침습적이고 대부분의 시간 동안 소장 전체 길이의 검사가 가능하다는 것입니다. 주된 단점은 조직 검사 또는 치료적 처치가 불가능하다는 것이고 모든 소장 점막을 볼 수 없다는 것입니다.

표준적인 위내시경과 대장내시경의 도달 범위 내의 병변이 여러 가지 이유로 간과될 수 있습니다. 따라서 반복적인 검사(위내시경과 대장내시경)가 필요할 수 있습니다. 반복적인 검사는 아마도 IDA가 있는 occult bleeding 환자 또는 melena가 있는 overt bleeding 환자에서 가장 큰 가치가 있습니다. 반복적인 위내시경 또는 대장내시경은 처음 검사가 최적이지 않았다면(suboptimal) 첫 단계 검사로 이행되어야 합니다.

2015 ACG Clinical Guideline : Second-look upper endoscopy는 재발성으로 hematoemesis, melena를 보이거나 이전 검사가 불완전한 경우에 고려되어야 합니다. Second-look colonoscopy는 재발성으로 hematochezia가 있거나 하부 병소가 의심되는 경우에 고려되어야 합니다. 만일 second-look examinations이 정상이라면 다음 단계는 소장을 평가하는 것입니다. Push enteroscopy는 의심된 소장 출혈 평가에서 second-look examination으로서 이행될 수 있습니다. Video capsule endoscopy (VCE)는 상부 위장관과 하부 위장관 병소가 배제된 이후에 소장을 평가하기 위한 first-line procedure로 고려되어야 합니다.

2015 ACG Clinical Guideline: Algorithm for suspected small bowel bleeding.

 

2015 ESGE Clinical Guideline : Obscure gastrointestinal bleeding(OGIB)인 환자에서 first-line 검사로서 video capsule endoscopy를 권고합니다. Overt OGIB 환자에서는 가능한 출혈이 있은 후 이상적으로는 14일 이내에 소장 캡슐 내시경을 권고합니다. ESGE는 소장 캡슐 내시경 이전에 일상적인 second-look endoscopy를 권고하지 않습니다. 그러나 OGIB 혹은 IDA 환자에서 second-look endoscopy를 이행할 것인지 말 것인지는 환자에 따라 결정되어야 합니다. 소장 캡슐 내시경에서 양성 소견을 보이면 ESGE는 확진과 캡슐 내시경으로 확인된 병변을 치료하기 위해 device-assisted enteroscopy를 권고합니다.

2015 ESGE Clinical Guideline : Recommended approaches for diagnosis and treatment of obscure gastrointestinal bleeding.

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