▣ [세균맨 내과 KMLE] 순환기 5 ▣ 허혈성 심질환(안정형 허혈성 심질환), Stabele ischemic heart disease

Q. 1
50대/남자, 1개월 전부터 산행 10분 후에  발생하는 흉통으로 내원하였다.  안정 시 심전도이다. 우선 시행할 검사는?

① 경과 관찰

② 심초음파
③ 운동부하 심전도 
④ 24-hr ambulatory EKG monitoring
⑤ CK-MB
  
정답 : ③ 운동부하 심전도 

안정 시 심전도는 ST, T 파 변화가 없는 정상 심전도입니다. 안정 시에는 증상이 없고, 산행 10분 후 발생하는 흉통이므로 허혈성 심질환(안정형 협심증)을 의심할 수 있습니다. 안정형 협심증은 산행 10분 후에 발생하는 임상 양상처럼 특정한 exertion 수준에서 예견적이고 재현됩니다. 또한 휴식 또는 nitroglycerin에 의해 경감됩니다.  2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline에서는 안정형 허혈성 심질환이 의심되는 모든 환자에게 진단을 확실히 하고 예후적 정보를 얻기 위해 stress testing을 하도록 권고합니다. ③Exercise ECG, exercise with imaging, pharmacologic stress testing with imaging과 같은 초기 stress test 선택은 환자의 안정 ECG, 운동에 대한 환자의 신체 능력, 병원 시설에 따라 달라질 수 있습니다. 검사 결과에 따라 치료적 접근이 결정되며 증상이 약물 치료로 조절되는 low ~ intermediate risk 환자들은 intervention을 하지 않으나, high risk 환자나 약물 치료에도 불구하고 허혈 증상이 재발되는 환자는 CAG를 시행해서 PCI 또는 CABG 여부를 결정합니다.

Stable ischemic heart disease(SIHD) 환자에서 CAG with revascularization을 하는 2가지 적응증이 있습니다. ㉠최대 약물 치료에도 불구하고 환자의 삶을 방해하는 의미 있는 angina ㉡Anginal severity와 상관없이 noninvasive testing에서 high-risk criteria 환자, 일부(선택된) intermediate-risk criteria 환자. 

! CAG recommendation [2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline]
1. Strong recommendations
  ㉮ 초기 검사
      ㉠ Survived sudden cardiac arrest 
      ㉡ Potentially life-threatening ventricular arrhythmia 
      ㉢ Those who develop symptoms and signs of heart failure. 
  ㉯ 환자의 임상 특징과 noninvasive testing 결과가 'high likelihood of severe ischemic heart disease'를 나타내는 경우

 2. Weaker recommendations
  ㉮ Depressed LVEF (EF < 50%), moderate risk criteria on noninvasive testing with demonstrable ischemia
  ㉯ Noninvasive testing으로 결론을 내지 못하거나 금기인 경우 
  ㉰ Angina로 인하여 만족스럽지 못한 삶의 질, EF >50%, noninvasive testing에서 intermediate risk criteria

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Q. 2
50대/남자, 1개월 전부터 산행 10분 후에  발생하는 sternal area의 통증으로 내원하였다.  쉬면 호전되었으며 안정 시와 운동부하 심전도 사진이다. 진단은?

① 급성 심막염
② 안정형 협심증
③ 불안정 협심증 
④ 이형 협심증
⑤ 심근경색
  
정답 : ② 안정형 협심증

㉠Exertion(산행 10분) 후에 발생하는 흉통 ㉡안정 시에는 증상이 없으며 심전도가 정상 ㉢운동부하 심전도에서 2 mm 이상의 ST horizontal depression이 있으므로 ②안정형 협심증을 진단할 수 있습니다.

허혈성 ECG의 완전한 spectrum은 ST segment 변화, T wave 변화, U wave 변화이지만 운동 중에 가장 중요한 허혈성 심전도 변화는 ST segment와 관련이 있습니다. 

[Spectrum of electrocardiographic changes during exercise testing] A: Normal resting electrocardiogram (lead V5) before exercise; B: Normal J point depression during exercise; C: Upsloping ST depression of subendocardial ischemia; D: Horizontal ST depression of subendocardial ischemia; E: Downsloping ST depression of subendocardial ischemia; F: ST elevation caused by transmural ischemia; G: U wave inversion.

! Horizontal 또는 downsloping ST segment depression 
1. 우리는 exercise ECG testing에서 ST segment 변화에 대한 비정상 기준으로 ≥ 1 mm of horizontal 또는 downsloping ST segment depression 사용을 제안하는(upsloping ST segment depression은 포함되지 않음) ACC/AHA guidelines에 동의합니다.

2. ≥ 1 mm horizontal 또는 downsloping ST segment depression은 일반적으로 허혈에 아주 특이적입니다. Abnormal exercise ECG test에 대한 기준을 ≥ 1 mm horizontal 또는 downsloping ST segment depression라고 정의했을 때, 평균 민감도와 특이도는 각각 약 60%, 90%이었습니다. 

3. 운동 이후 horizontal 또는 downsloping ST depression이 생기는 것 또한 예후적 의미를 지닙니다. 

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Q. 3-1 

50대/남자, 1개월 전부터 산행 10분 후에  발생하는 sternal area의 통증으로 내원하였다.  쉬면 호전되었으며 안정 시와 운동부하 심전도 사진이다. 직업이 비행기 조종사이다. 적절한 조치는?

① 경과 관찰
② 관상동맥조영술
③ 24시간 혈압 측정
④ 도부타민부하 심초음파
⑤ 아데노신부하 심근관류스캔
  
정답 : ② 관상동맥조영술

㉠Exertion(산행 10분) 후에 발생하는 흉통[또는 평소에는 괜찮지만 걷거나 뛸 때 흉통이 유발된다는 지문이 나오기도 합니다] ㉡안정 시에는 증상이 없으며 심전도가 정상 ㉢운동부하 심전도에서 2 mm 이상의 ST horizontal depression이 있으므로 ②안정형 협심증을 진단할 수 있습니다. 약물 치료에도 불구하고 심한 증상을 나타내는 것은 아니지만 pilots, firefighters, police와 같이 다른 사람의 안전과 관련된 직업을 갖은 환자는 coronary arteriography의 적응증에 해당됩니다.

! Stable ischemic heart disease(SIHD)에서 CAG recommendation에 대한 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline의 strong recommendations과 weaker recommendations은 1번 문제 해설에 정리하였습니다. 해리슨 20판에 언급된 coronary arteriography의 적응증은 다음과 같습니다.

(1) Patients with chronic stable angina pectoris who are severely symptomatic despite medical therapy and are being considered for revascularization, i.e., a percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass grafting (CABG)

(2) Patients with troublesome symptoms that present diagnostic difficulties in whom there is a need to confirm or rule out the diagnosis of IHD

(3) Patients with known or possible angina pectoris who have survived cardiac arrest

(4) Patients with angina or evidence of ischemia on noninvasive testing with clinical or laboratory evidence of ventricular dysfunction

(5) Patients judged to be at high risk of sustaining coronary events based on signs of severe ischemia on noninvasive testing, regardless of the presence or severity of symptoms.

(6) Examples of other indications for coronary arteriography include the following:
   ㉠ Patients with chest discomfort suggestive of angina pectoris but a negative or nondiagnostic stress test who require a definitive diagnosis for guiding medical management, alleviating psychological stress, career or family planning, or insurance purposes.
   ㉡ Patients who have been admitted repeatedly to the hospital for a suspected acute coronary syndrome, but in whom this diagnosis has not been established and in whom the presence or absence of CAD should be determined.
   ㉢ Patients with careers that involve the safety of others (e.g., pilots, firefighters, police) who have questionable symptoms or suspicious or positive noninvasive tests and in whom there are reasonable doubts about the state of the coronary arteries.
   ㉣ Patients with aortic stenosis or hypertrophic cardiomyopathy and angina in whom the chest pain could be due to IHD.
   ㉤ Male patients >45 years and females >55 years who are to undergo a cardiac operation such as valve replacement or repair and who may or may not have clinical evidence of myocardial ischemia.
Patients after myocardial infarction, especially those who are at high risk after myocardial infarction because of the recurrence of angina or the presence of heart failure, frequent ventricular premature contractions, or signs of ischemia on the stress test.
  ㉥ Patients with angina pectoris, regardless of severity, in whom noninvasive testing indicates a high risk of coronary events (poor exercise performance or severe ischemia).
  ㉦ Patients in whom coronary spasm or another nonatherosclerotic cause of myocardial ischemia (e.g., coronary artery anomaly, Kawasaki disease) is suspected.

Q. 3-2
50대/남자, 1개월 전부터 운동 시  발생하는 sternal area의 통증과 팔저림으로 내원하였다.  쉬면 증상은 호전되었다. 운동부하 심전도 검사에서 3분만에 가슴통증이 발생하고 혈압이 90/60 mmHg으로 감소하여 검사를 중단하였다. 시행할 검사는?

① 경과 관찰
② 관상동맥조영술
③ 24시간 혈압 측정
④ 도부타민부하 심초음파
⑤ 아데노신부하 심근관류스캔
  
정답 : ② 관상동맥조영술

㉠1개월 전부터 운동 시  발생하는 sternal area의 통증과 팔저림 ㉡안정 시에는 증상 호전으로 보아 ②안정형 협심증을 진단할 수 있습니다.  Noninvasive testing 검사에서 관상동맥 사건이 일어날 위험이 높음을 시사하므로(poor exercise performance 또는 severe ischemia) coronary arteriography가 필요합니다.

Q. 3-3
50대/남자, 다리의 말초동맥질환으로 수술하기 위해 내원하였다. 평소 천식으로 흡입제 사용 중임에도 호기 시 천명음이 들렸다. 심전도의 II, III, aVF에서 ST 분절 하강 소견이 있을 때, 수술 전 심혈관 위험평가를 위한 검사는?

① 운동부하 심전도
② 24시간 심전도 측정
③ 24시간 혈압 측정
④ 도부타민부하 심초음파
⑤ 아데노신부하 심근관류스캔
  
정답 : ④ 도부타민부하 심초음파, ⑤ 아데노신부하 심근관류스캔

II, III, aVF에서 ST 분절 하강으로 IHD를 의심할 수 있습니다. 다리의 말초동맥 질환과 천식으로 인하여 운동부하 심전도 검사를 할 수 없으므로 이와 같은 상황에서는 stress radionuclide myocardial perfusion imaging 또는 stress echocardiography를 시행합니다.

! Patient cannot exercise to a satisfactory workload
1. Stress radionuclide myocardial perfusion imagin
Resting ECG가 비정상(예, preexcitation syndrome, >1 mm of resting ST-segment depression, LBBB, paced ventricular rhythm)인 경우,  exercise (또는 pharmacologic) stress 동안 IV thallium-201 또는 99m-technetium sestamibi 투약 후의 stress myocardial radionuclide perfusion imaging으로 정보를 얻을 수 있습니다. Perfusion을 평가하는 또 다른 기술로는 N-13 ammonia 또는 rubidium-82 nuclide를 사용하여 PET imaging(exercise 또는 pharmacologic)을 얻는 것입니다. 운동 중단 이후 바로 얻는 image는 regional ischemia와 지속적으로 uptake가 없어 infarction을 시사하는 부위를 확인하기 위해 안정 시 얻은 이미지와 비교됩니다. 심근 허혈을 확인하기 위해 비침습적 검사를 필요로 하면서 관상동맥 사건의 위험이 높은 일부 환자들은 말초 혈관 또는 근골격계 질환, 운동성 호흡곤란, deconditioning 때문에 운동을 할 수 없는 경우가 있습니다. 이러한 경우 IV pharmacologic challenge가 운동 대신 사용됩니다.  
 
2. Stress echocardiography
심초음파는 chronic stable angina, 이전 심근경색 병력, 병적 Q파, 심부전의 임상 증거가 있는 환자에서 LV 기능을 평가하기 위해 사용됩니다. 2D echo는 허혈이 있을  때 일시적인 좌심실 전체 또는 국소적 벽 운동 이상을 평가할 수 있습니다. Stress(exercise 또는 dobutamine) echocardiography는 안정 시 존재하지 않은 akinesis 또는 dyskinesis 부위를 나타내게 할 수 있습니다. Stress myocardial perfusion imaging처럼 stress echocardiography는 IHD 진단에 exercise electrocardiography보다 더 민감합니다. 

Q. 3-4
안정형 협심증을 진단하기 위해 필요한 검사가 아닌 것은?

① 운동부하 심전도
② CK-MB
③ 도부타민부하 심초음파
④ 아데노신부하 심근관류스캔
⑤ 관상동맥조영술

정답 : ② CK-MB

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline에서는 안정형 허혈성 심질환이 의심되는 모든 환자에게 진단을 확실히 하고 예후적 정보를 얻기 위해 stress testing을 하도록 권고합니다. ①Exercise ECG, exercise with imaging, ③④pharmacologic stress testing with imaging과 같은 초기 stress test 선택은 환자의 안정 ECG, 운동에 대한 환자의 신체 능력, 병원 시설에 따라 달라질 수 있습니다. 검사 결과에 따라 치료적 접근이 결정되며 증상이 약물 치료로 조절되는 low ~ intermediate risk 환자들은 intervention을 하지 않으나, high risk 환자나 약물 치료에도 불구하고 허혈 증상이 재발되는 환자는 ⑤CAG를 시행해서 PCI 또는 CABG 여부를 결정합니다.

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Q. 4
50대/남자, 1개월 전부터 산행 10분 후에  발생하는 sternal area의 통증으로 내원하였다.  쉬면 호전되었으며 안정 시와 운동부하 심전도 사진이다.  혈압 150/90 mmHg, 맥박 75 회/분일 때 적절한 치료는?

① 베타차단제
② 와파린
③ 디곡신
④ 아미오다론
⑤ CCB
  
정답 : ① 베타차단제 ± ⑤ CCB (한 개를 고르라면 ①, 2개를 고르라면 ①, ⑤)

㉠Exertion(산행 10분) 후에 발생하는 흉통 ㉡안정 시에는 증상이 없으며 심전도가 정상 ㉢운동부하 심전도에서 2 mm 이상의 ST horizontal depression이 있으므로 ②안정형 협심증을 진단할 수 있습니다.  안정형 협심증에서 일반적으로 사용되는 항협심증 약물에는 ㉮베타차단제 ㉯CCB ㉰nitrate가 있으며 베타차단제가 1st line 치료 약물이므로 ①베타차단제가 적절합니다. CCB는 초기 베타차단제가 성공적이지 않은 경우(증상 지속 또는 추가적 혈압 강하 목적) 베타차단제와 병합하여 사용되거나, 베타차단제가 금기 또는 부작용으로 인하여 사용할 수 없는 경우에 사용됩니다.

항협심증 약물에는 ㉮베타차단제 ㉯CCB ㉰nitrate가 있습니다. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease에서는 협심증 증상을 줄이고 운동 능력을 개선시키기 위해 1차 치료 약물로 베타차단제를 권고합니다. 베타차단제는 심박수와 심근 수축력을 줄임으로서 협심증 증상을 경감시킵니다. 베타차단제는 운동 도중에 심박수 관련 혈압 생성을 감소시키기 때문에 운동 중 허혈 역치 발생이 지연됩니다. 모든 종류의 베타차단제가 exertional angina에 비슷하게 효과적인 것 같습니다. 게다가 베타차단제는 심근경색이 있었던 환자에서 생존률을 증가시키고 재경색을 막는 것으로 입증된 유일한 항협심증 약물입니다. 베타차단제는 vasospastic 또는 variant (Prinzmetal) angina 환자에서는 사용되어서는 안되는데, 효과가 없고 unopposed alpha-receptor activity로 인하여 coronary vasospasm을 유발시키는 경향이 있을 수 있습니다.

CCB는 초기 베타차단제가 성공적이지 않은 경우(증상 지속 또는 추가적 혈압 강하 목적) 베타차단제와 병합하여 사용되거나, 베타차단제가 금기 또는 부작용으로 인하여 사용할 수 없는 경우에 사용됩니다. CCB는 관상동맥과 말초혈관을 확장시키고 심근 수축력을 감소시킴으로서 협심증 증상을 개선시킵니다. Long-acting diltiazem 또는 verapamil 또는 2세대 dihydropyridine(amlodipine, felodipine)이 선호됩니다. Short-acting dihydropyridine(nifedipine)은 SIHD 치료에서 베타차단제와 함께 사용하지 않은 한 피해야 하는데 고혈압 환자에서 급성 심근경색을 증가시키고 심근경색 이후 사망률을 증가시키는 증거가 있기 때문입니다. 

!
금기가 없다면 SIHD 모든 환자들은 아스피린을 복용해야 하며, 저용량 아스피린에 위장관 출혈이 있는 환자들은 출혈이 조절된 이후에 아스피린과 PPI를 함께 복용해야 합니다. Clopidogrel은 아스피린에 알러지가 있는 환자에서 사용됩니다.

의대생, 의학전문대학원생, 인턴, 내과 레지던트, 내과 전문의