▣ [세균맨 내과 KMLE] 순환기 2 ▣ 심장눌림증, Cardiac tamponade

Q. 1

50대/여자, 갑작스런 호흡곤란, 급성 병색을 주소로 내원하였다. 혈압 80/60 mmHg, 맥박 130회/분. 목정맥이 확장되었고 흡기 시에 줄어들었다. 또한 흡기 시에 맥박이 만져지지 않았다. 흉부 X선과 심전도 사진이 다음과 같을 때 진단은?

 

① Cardiac tamponade

② HCMP

③ RCMP

④ Myocarditis

⑤ AMI

정답 : ① Cardiac tamponade

목정맥이 확장된 것은 JVP가 상승된 것을 나타냅니다. 흡기 시에 맥박이 만져지지 않은 것은 arterial pulse의 pulsus paradoxus를 나타냅니다. 심전도에서 P, QRS, T파의 electrical alternans와 QRS complex의 amplitude 감소가 있고 chest PA에서 cardiomegaly가 있으므로 cardiac tamponade를 진단할 수 있습니다. Cardiac tamponade에 대한 핵심 key words는 ㉠혈압 감소, ㉡심장 음영 확장, ㉢JVP 상승, ㉣pulsus paradoxus(arterial pulse), ㉤electrical alternans(ECG), QRS amplitude 감소(ECG)입니다.

 

목정맥이 확장된 것은 JVP가 상승된 것을 나타냅니다. 흡기 시에 맥박이 만져지지 않은 것은 arterial pulse의 pulsus paradoxus를 나타냅니다. 심전도에서 P, QRS, T파의 electrical alternans와 QRS complex의 amplitude 감소가 있고 chest PA에서 cardiomegaly가 있으므로 cardiac tamponade를 진단할 수 있습니다. Cardiac tamponade에 대한 핵심 key words는 ㉠혈압 감소, ㉡심장 음영 확장, ㉢JVP 상승, ㉣pulsus paradoxus(arterial pulse), ㉤electrical alternans(ECG), QRS amplitude 감소(ECG)입니다.

!
1. Cardiac tamponade는 심장 음영(cardiac silhouette)의 설명되지 않은 확장, 저혈압, JVP 상승이 있는 모든 환자에서 고려되어야 합니다. Cardiac tamponade의 arterial pulse의 특징은 ③pulsus paradoxus(paradoxical pulse)이고 심전도의 특징은 P, QRS, T파의 electrical alternans와 QRS complex의 amplitude 감소입니다.

2. Systemic arterial pressure는 정상적으로 흡기 시에 감소하는데 그 폭은 10 mmHg보다 작습니다. 그러나 이와 같은 감소가 peripheral pulse에서 측정되지는 않습니다. Moderate to severe cardiac tamponade와 때때로 constrictive pericarditis는 hemodynamic changes를 일으키고 systolic blood pressure의 흡기 시 감소폭을 증가시킵니다. 흡기 동안의 systolic blood pressure의 증가된 강하를 pulsus paradoxus라고 합니다. 이 이름은 다소 잘못 지어진 것 같습니다. 왜냐하면 변화의 방향이 정상과 같기 때문이며 그러므로 paradoxical한 것은 아닙니다.
  
3. Pulsus paradoxus의 가장 중요한 기전은 제한된 pericardial space 내부에서 심장 좌우 사이의 강화된 interdependence입니다. 정상 조건에서 흡기는 systemic venous return을 증가시키고 right heart volumes을 증가시킵니다. 그러면 right ventricle의 free wall은 unoccupied pericardial space로 확장이 되지만 이는 left heart volume에 거의 경향을 미치지 않습니다. Pericardial sac의 내용물이 급격하게 증가하면(pericardial fluid 또는 cardiac dilatation을 통하여), 모든 chambers의 효과적인 compliance는 tightly-stretched pericardium처럼 됩니다. 이러한 환경에서 흡기 동안 right heart filling의 증가가 일어나면 interventricular septum을 좌측으로 밀어 left ventricular diastolic volume을 감소시키고 흡기 동안의 systolic pr.를 감소시킵니다.

4. Pulsus paradoxus를 나타내는 지문 표현
  ㉠ 흡기 시에 맥박(radial artery)이 만져지지 않았다. 
  ㉡ 들숨 때 수축기 혈압이 40 mmHg 감소하였다.
  ㉢ 들숨 때 혈압이 70/40 mmHg, 날숨 때 90/60 mmHg이었다.

※ Beck's triad : cardiac tampnade

https://blog.naver.com/sjloveu2/221087529386

이전 블로그 : Beck's triad : cardiac tamponade 

 

 

---

Q. 2

50대/남자, 7일 전부터 호흡곤란, 흉부 불편감이 있어 방문하였다. 혈압은 170/90 mmHg, 맥박 82회/분, 흉부 청진에서 friction rub(마찰음)이 들렸다. BUN/Cr 105/8.0 mg/dl이며 흉부 엑스선 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

 

① 이뇨제

② 항고혈압약제

③ 혈액투석

④ 흉강천자

⑤ 심낭천자

정답 : ③ 혈액투석
  
Chest PA에서 cardiomegaly(“water bottle” 모양의 cardiac silhouette)가 보이므로 DCMP 또는 pericardial effusion을 생각해볼 수 있습니다. BUN/Cr이 105/8.0 mg/dL이므로 진단은 uremic pericardial effusion이며 치료는 혈액투석입니다.
  
! 신부전에 의한 pericarditis
Chronic uremia 환자의 1/3에서 발생합니다(uremic pericarditis).
BUN/Cr 수치가 정상인 만성 투석 환자에서도 발생 가능하고 이를 dialysis-associated pericarditis라고 합니다.
진통소염제와 투석 강화가 일반적으로 적합한 치료입니다. 신부전에 의한 흉막염이 반복적이거나 지속되면 pericardial window를 만들거나 pericardiectomy가 필요할 수도 있습니다.

---

Q. 3

60대/남자, 호흡곤란으로 내원하였다. 2개월 전 소세포폐암 진단받고 항암 요법 중이었다.

내원 당시 말초 청색증이 관찰되었고 심초음파 영상이 다음과 같을 때 가장 적절한 조치는?

V/S 혈압 70/30 mmHg, 맥박 103 BPM

 

① 응급 방사선 치료

② 심낭천자술

③ 고용량 항암화학요법

④ 스테로이드 pulse 요법

⑤ 보존적 치료

정답 : ② 심낭천자술

 

심초음파의 parasternal long axis view에서 이상 소견은 pericardial fluid(붉은색 화살표)입니다. 호흡곤란, 혈압 저하, 빈맥, 말초 청색증은 이것 때문이므로 단순 pericardial effusion이 아니라 cardiac tamponade입니다. Cardiac tamponade는 pericardial space에 fluid가 쌓여(pericardial effusion) 심실 내부로의 혈액 유입에 심한 폐쇄가 일어나는 상황입니다. 치료는 ②심낭천자술을 시행하여 누르고 있는 심낭액을 제거하는 것입니다. 혈압이 저하되어 있으므로 IV saline을 주입해야 합니다. 
  
! 
1. 심초음파의 pericardial effusion 사진(노란색 별표), Parasternal long axis view

 

2. 심초음파의 pericardial effusion 사진, 각각 subcostal view, apical 4 chamber view

! Cardiac tamponade
1. Tamponade의 가장 흔한 원인은 idiopathic pericarditis와 암에 의한 2차적 pericarditis입니다.

2. Tamponade(Beck’s triad)의 3가지 원리적 특징은 저혈압, 약하거나 들리지 않는 심음, prominent x descent with absent y descent가 있는 jugular venous distention입니다. 심실 충만 장애는 CO 감소를 초래합니다.

3. Tamponade는 좀 더 천천히 발생할 수도 있고 이런 상황에서는 임상 증상은 dyspnea, orthopnea, hepatic engorgement를 포함한 심부전의 증상과 비슷할 수 있습니다.

4. Cardiac tamponade는 심장 음영(cardiac silhouette)의 설명되지 않은 확장, 저혈압, JVP 상승이 있는 모든 환자에서 고려되어야 합니다.

5. P, QRS, T파의 electrical alternans와 QRS complex의 amplitude 감소는 cardiac tamponade 가능성을 높입니다.
  

 

---

Q. 4

50대/여자, 갑작스런 호흡곤란, 급성 병색을 주소로 내원하였다. 혈압 80/60 mmHg, 맥박 130회/분, 초음파 사진은 다음과 같다. 이 환자에 필요한 치료는?

 

① Furosemide 정주

② Dobutamine 투여

③ Heparin

④ IABP

⑤ 심낭천자술

정답 : ⑤ 심낭천자술

 

사진은 parasternal short axis view, papillary muscle level이며 화살표는 pericardial effusion을 나타냅니다. 호흡곤란, 혈압 저하, 빈맥과 초음파 사진의 pericardial effusion 소견으로 볼 때 cardiac tamponade를 진단할 수 있고 치료는 심낭천자술입니다.

---

Q. 5

70대/남자, 갑자기 심해지는 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 혈압 70/62 mmHg, 심박수 120회/분이다. 다음은 환자의 X-ray와 EKG이다. 치료는?

 

 

 

① 강심제
② 혈전용해제 투여
③ 혈관확장제 투여
④ 응급 심낭천자술
⑤ 응급 관상동맥 성형술
  
정답 : ④ 응급심낭천자술
  
호흡곤란, 혈압 저하, 빈맥, chest PA의 cardiomegaly(“water bottle” 모양의 cardiac silhouette), 심전도의 electrical alternans가 있으므로 cardiac tamponade을 의심할 수 있으며 필요한 검사와 치료는 심초음파, ④응급심낭천자술입니다.
  
! Electrical alternans

 

Electrical alternans는 심전도에서 beats 사이의 QRS파 강도 또는 축이 변동하는 현상입니다. 이것은 cardiac tamponade와 심한 pericardial effusion에서 볼 수 있고 pericardium의 액체로 인한 ventricular electrical axis의 변화와 관련이 있는 것으로 여겨집니다. 
  
  

---

Q. 6
70대/여자, 유방암으로 항암치료 중이다. 갑작스런 호흡곤란, 어지러움을 호소하여 시행한
흉부 CT에서 다음과 같은 소견을 보였다. 진단은?

 

① 비후성 심근병증
② 감염성 심내막염
③ 급성 심근경색
④ 심낭 압전
⑤ 급성 대동맥박리
  
정답 : ④ 응급심낭천자술
  
문제에서 CT의 이상 소견은 pericardial effusion입니다. 임상 상황을 고려할 때 진단은 cardiac tamponade이며 치료는 ④응급심낭천자술입니다. Pericardial fluid가 없는 환자의 CT는 다음과 같습니다.

 

Pericardial fluid가 보이지 않습니다. 붉은색 화살표는 RML에 생긴 Tbc pneumonia이며 노란색 화살표는 우측 흉수입니다.
  
  
  

---

Q. 7
다음 중 모순 맥박(paradoxical pulse)을 보이는 경우는?
  
① 심장 쇼크 
② 대동맥판 역류 
③ 심장 눌림증
④ 비후심근증 
⑤ 좌심실 기능장애
  
정답 : ③ 심장 눌림증
  
Cardiac tamponade는 심장 음영(cardiac silhouette)의 설명되지 않은 확장, 저혈압, JVP 상승이 있는 모든 환자에서 고려되어야 합니다. Cardiac tamponade의 arterial pulse의 특징은 ③pulsus paradoxus(paradoxical pulse)이고 심전도의 특징은 P, QRS, T파의 electrical alternans와 QRS complex의 amplitude 감소입니다. 
  
Systemic arterial pressure는 정상적으로 흡기 시에 감소하는데 그 폭은 10 mmHg보다 작습니다. 그러나 이와 같은 감소가 peripheral pulse에서 측정되지는 않습니다. Moderate to severe cardiac tamponade와 때때로 constrictive pericarditis는 hemodynamic changes를 일으키고 systolic blood pressure의 흡기 시 감소폭을 증가시킵니다. 흡기 동안의 systolic blood pressure의 증가된 강하를 pulsus paradoxus라고 합니다. 이 이름은 다소 잘못 지어진 것 같습니다. 왜냐하면 변화의 방향이 정상과 같기 때문이며 그러므로 paradoxical한 것은 아닙니다.
  
! Pulsus paradoxus

 

Pulsus paradoxus의 가장 중요한 기전은 제한된 pericardial space 내부에서 심장 좌우 사이의 강화된 interdependence입니다. 정상 조건에서 흡기는 systemic venous return을 증가시키고 right heart volumes을 증가시킵니다. 그러면 right ventricle의 free wall은 unoccupied pericardial space로 확장이 되지만 이는 left heart volume에 거의 경향을 미치지 않습니다. Pericardial sac의 내용물이 급격하게 증가하면(pericardial fluid 또는 cardiac dilatation을 통하여), 모든 chambers의 효과적인 compliance는 tightly-stretched pericardium처럼 됩니다. 이러한 환경에서 흡기 동안 right heart filling의 증가가 일어나면 interventricular septum을 좌측으로 밀어 left ventricular diastolic volume을 감소시키고 흡기 동안의 systolic pr.를 감소시킵니다.

---