Q. 1-1 (진단)
30대/남자, 최근 감기 증상을 앓은 후 지속적으로 가슴 통증이 있어 응급실 내원하였다.
가슴 통증은 몸을 앞으로 숙이면 완화되고 숨을 깊게 쉬면 악화되었다. 진단은?
① 불안정 협심증
② 급성 심낭염
③ 급성 심근경색증
④ 페부종
⑤ 심장압전
정답 : ② 급성 심낭염
㉮최근 감기를 앓은 후 지속적인 가슴 통증을 호소한 병력 ㉯가슴 통증은 몸을 앞으로 숙이면 완화되고 숨을 깊게 쉬면 악화 ㉰Widespread concave ST elevation(붉은색 화살표), New widespread PR depression(노란색 화살표) with PR elevation in aVR는 ②acute pericarditis의 특징입니다.
! Acute pericarditis
1. 많은 경우에 acute pericarditis는 알려진(또는 추정되는) 바이러스 질환과 관련하여 발생합니다. 일반적으로 선행하는 호흡기 감염이 있습니다.
2. Viral 또는 idiopathic acute pericarditis는 모든 연령에서 발생하지만 젊은 성인에서 좀 더 흔합니다.
3. 열과 precordial pain이 발생하고 이는 추정되는 바이러스 질환 이후 10-12일 이후에 종종 생기며 acute pericarditis와 AMI를 구분하는 중요한 특징입니다(심근경색에서는 흉통이 열보다 선행합니다).
4. 통증은 빈번하게 pleuritic하기도 한데, 이는 동반된 흉막 염증의 결과입니다(㉮흡기와 ㉯기침에 의해 악화). 특징적이게도 pericardial pain은 앉아 있고 앞으로 기울이면 경감되고 하늘을 보고 ㉰누우면 악화됩니다.
5. 통증은 종종 서서히 생기는 tuberculous, post-irradiation, neoplastic, uremic, constrictive pericarditis의 경우에는 없습니다.
6. 약간의 pericardial fluid가 생기는 것은 일반적입니다.
7. 가장 빈번한 합병증은 recurrent(relapsing) pericarditis이며 acute idiopathic pericarditis 환자의 약 1/4에서 발생합니다.
8. Pericardial friction rub은 acute pericarditis 환자의 약 85%에서 어떤 순간에 들을 수 있으며 환자가 자세를 똑바로 하고(upright) 앞으로 기댄 상태에서 호기 말에 가장 빈번하게 들립니다.
9. 심전도에서는 광범위한 ST 상승(upward concavity)이 있습니다. 또한 TP segment 아래로 PR segment의 하강이 있으며 이는 심방의 관련성을 반영합니다. 보통 QRS의 의미 있는 변화는 없습니다.
10. 안정과 항염증 치료를 위한 아스피린(2.4 g/d)을 사용합니다. 반응이 없다면 colchicine(0.5 mg bid, 4-8주)이 급성 심낭염뿐만 아니라 재발성 심낭염의 위험을 낮추는 데에도 효과적일 수 있습니다.
11. Glucocorticoids(예, prednisone, 1 mg/kg/d)는 보통 위에서 언급한 항염증 치료에 실패한 환자에서 급성 심낭염 증상을 줄입니다.
12. Anticoagulant는 피해야 하는데 pericardial cavity에 출혈을 일으키고 tamponade를 일으킬 수 있습니다.
Q. 1-2 (진단)
30대/남자, 최근 감기 증상을 앓은 후 지속적으로 가슴 통증이 있어 응급실 내원하였다.
가슴 통증은 몸을 앞으로 숙이면 완화되고 누우면 악화되었다. 진단은?
① 불안정 협심증
② 급성 심낭염
③ 급성 심근경색증
④ 페부종
⑤ 심장압전
정답 : ② 급성 심낭염
㉮최근 감기를 앓은 후 지속적인 가슴 통증을 호소한 병력 ㉯가슴 통증은 몸을 앞으로 숙이면 완화되고 누우면 악화 ㉰Widespread concave ST elevation, New widespread PR depression with PR elevation in aVR는 ②acute pericarditis의 특징입니다. Q. 1-1은 숨을 깊게 쉬면 악화된 경우이고 Q. 1-2는 누우면 악화된 경우입니다.
! Acute pericarditis의 통증
1. 앉아 있고 앞으로 기울이면 경감되고 하늘을 보고 누우면 악화됩니다.
2. 또한 흉막 염증의 결과로 흡기와 기침에 의해 악화됩니다.
Q. 1-3 (검사)
30대/남자, 최근 감기 증상을 앓은 후 지속적으로 가슴 통증이 있어 응급실 내원하였다.
가슴 통증은 몸을 앞으로 숙이면 완화되고 누우면 악화되었고 상체를 앞으로 구부리면 심박동과 함께 바스락거리는 소리가 청진되었다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 100회/분이었다. 심전도 사진이다. 다음 검사는?
① 관류스캔
② 심초음파
③ 관상동맥조영술
④ 카테터 삽관
⑤ 24시간 활성심전도
정답 : ② 심초음파
㉮최근 감기를 앓은 후 지속적인 가슴 통증을 호소한 병력 ㉯가슴 통증은 몸을 앞으로 숙이면 완화되고 누우면 악화 ㉰Widespread concave ST elevation, New widespread PR depression with PR elevation in aVR ㉱상체를 앞으로 구부리면 심박동과 함께 바스락거리는 소리(pericardial friction rub)는 acute pericarditis의 특징입니다. Acute pericarditis에서는 약간의 pericardial fluid가 생기는 것은 일반적이므로 다음으로 해 볼 수 있는 검사는 심초음파입니다.
!
Chest PA, ECG, 심초음파, 혈액검사(cardiac biomarker)가 초기에 시행해 볼 수 있는 검사입니다.
Q. 1-4 (치료)
50대/남자, 3일 전부터 시작된 흉통으로 내원하였다. 최근 감기를 앓은 병력이 있으며 눕거나 기침시 악화되고 앉거나 몸을 앞으로 구부리면 호전되었다. 심음은 규칙적이었고 심박동과 함께 바스락 거리는 소리가 들렸다. 심전도는 다음과 같다. 적절한 치료는?
① 모르핀
② 니트로글리세린
③ 항응고제
④ PCI
⑤ 비스테로이드소염제
정답 : ⑤ 비스테로이드소염제
㉮최근 감기를 앓은 병력 ㉯가슴 통증은 몸을 앞으로 숙이면 완화되고 누우면 악화 ㉰Widespread concave ST elevation, New widespread PR depression with PR elevation in aVR ㉱심박동과 함께 바스락거리는 소리(pericardial friction rub)는 acute pericarditis의 특징입니다. Acute pericarditis에서 안정과 항염증 치료를 위한 아스피린(2.4 g/d)을 사용합니다. 반응이 없다면 colchicine(0.5 mg bid, 4-8주)이 급성 심낭염뿐만 아니라 재발성 심낭염의 위험을 낮추는 데에도 효과적일 수 있습니다. Glucocorticoids(예, prednisone, 1 mg/kg/d)는 보통 위에서 언급한 항염증 치료에 실패한 환자에서 급성 심낭염 증상을 줄입니다. 치료에서 언급되는 약제는 아스피린, 비스테로이드소염제, colchicine, glucocorticoids입니다.
③Anticoagulant는 피해야 하는데 pericardial cavity에 출혈을 일으키고 tamponade를 일으킬 수 있습니다.
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