◐ [세균맨 내과 전문의] 순환기 2 ◐ 심장눌림증, Cardiac tamponade

◐ [세균맨 내과 전문의] 순환기 2 ◐ 심장눌림증, Cardiac tamponade

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▣ [세균맨 내과 KMLE] 순환기 2 ▣ 심장눌림증, Cardiac tamponade 블로그 내용은 다음과 같습니다.

https://blog.naver.com/sjloveu2/221307538794

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Q1. 60대/여자, 유방암으로 항암치료를 받던 중 호흡곤란을 호소하였다. 혈압 90/60 mmHg, jugular venous wave에서 y descent 소실을 보였다. 치료는?

①
②
③
④
⑤ Pericardiocentesis

Cardiac tamponade 문제를 풀다 보면 ㉠ pulsus paradoxus ㉡ prominent y descent(-) ㉢ prominent x descent(+++)가 나옵니다. Prominent x descent(+++)는  x descent가 저명하다는 것이며 prominent y descent(-)는  y descent가 소실되었다는 뜻입니다. 문제에서 jugular venous wave의 y descent 소실을 보였으므로 유방암, 항암치료, 혈압저하를 함께 고려할 때 cardiac tamponade를 추정할 수 있습니다. 정답은 ⑤ Pericardiocentesis입니다.

이에 대한 해리슨 19판 내용은 다음과 같습니다.
Cardiac tamponade는 pericardial space에 액체가 쌓여[pericardial effusion] 심실 내부로의 혈액 유입에 심한 폐쇄가 일어나는 상황이다. 만일 빨리 알아차리지 못하고 즉각적 치료가 이루어지지 않으면 합병증은 치명적일 수 있다. Tamponade의 가장 흔한 원인은 idiopathic pericarditis와 암에 의한 2차적 pericarditis이다. Tamponade는 또한 aortic dissection, cardiac operations, trauma, 항응고제를 투약 중인 acute pericarditis 환자에서 pericardial space로의 혈액 누출로도 생긴다. Tamponade(Beck’s triad)의 3가지 원리적 특징은 저혈압, 약하거나 들리지 않는 심장음, prominent x descent with absent y descent가 있는 jugular venous distention이다. 심실 충만 장애는 CO의 감소를 초래한다. Cardiac tamponade를 만들어내는데 필요한 액체의 양은 빠르게 생성되면 200 ml만큼 작을 수도 있고 천천히 생겨서 pericardium이 늘어나는 부피에 적응하고 늘어날 시간적 여유가 있다면 2000 ml 이상 많을 수도 있다. Tamponade는 좀 더 천천히 발생할 수도 있고 이런 상황에서는 임상 증상은 dyspnea, orthopnea, hepatic engorgement를 포함한 심부전의 증상과 비슷할 수 있다. 많은 상황에서 pericardial effusion에 대한 원인이 분명하지 않으므로 cardiac tamponade에 대한 강한 의심이 요구되고 심장 음영[cardiac silhouette]의 설명되지 않은 확장, 저혈압, JVP 상승이 있는 모든 환자에서 고려되어야 한다. P, QRS, T파의 electrical alternans와 QRS complex의 amplitude 감소는 cardiac tamponade 가능성을 높인다.


Cardiac tamponade에서 주어지는 문제의 힌트는 심전도의 electrical alternans, QRS complex의 amplitude 감소, cardiomegaly, JVP 상승, prominent x descent with absent y descent, paradoxical pulse입니다.

Cardiac tamponade의 jugular venous pressure 부분에서
'prominent x decent : +++,       prominent y decent : -' 라고 표현이 나오는데
이러한 경우에 의심할 수 있는 질환으로는 cardiac tamponade, effusive constrictive pericarditis입니다.

Jugular venous waveform에서 a, c, v wave와 x, y descent가 보이는데, LA pr.에서 같은 waveform을 언급한 적이 있습니다.
Echocardiogram에서 mitral inflow를 측정할 때 E wave, A wave가 있고
'E'는 early diastolic filling, 'A'는 diastolic filling이며
early diastolic filling은 MV의 opening에 의해서 생기고 y descent에 해당하는 부분이며
late diastolic filling은 atrial contraction에 의해서 생기고 a wave에 해당합니다.  

다시 jugular venous waveform에 설명하자면

2개의 양성 파인 a, v 파가 있고 a파는 첫번째 심음 또는 carotid impulse 직전에 생기고, v파는 직후에 생깁니다.

"A" wave는 atrial contraction에 의해서 생기며 그렇기 때문에 atrial fibrillation에서는 생기지 않습니다. 
"C" wave: ventricular contraction동안의 tricuspid bulges에 의해 생기지만 이것을 볼 수 는 없습니다.
"X" descent: atrial relaxation에 의해서 생깁니다. 
"V" wave: ventricular contraction과 동시에 발생하고 atrial venous filling에 의해서 생깁니다. 
"Y" descent: tricuspid opens이 일어나고 ventricular filling이 되면서 생깁니다.

그렇다면 cardiac tamponade에서는 'prominent x decent : +++, prominent y decent : -' 인 이유는?

x descesnt는 atrial relaxation이고 y descent는 diastole 동안의 tricuspid opening에 의한 ventricular filling인데, cardiac tamponade에서 atrial relaxation은 잘 되지만, tricuspid opening에 의한 ventricular filling이 잘 되지 않음을 의미합니다. Tamponade에서는 pericardial space가 충분한 압력으로 수압으로 확장되어 있어서 모든 chamber의 filling pr.를 동등하게 상승시키고 diastolic filling을 방해합니다. 이와 같은 상태에서는 심실에 의한 혈액의 구출(ejection)에 의해 pericardial systolic negative wave가 만들어지고 일시적으로 tamponade를 경감시킵니다. 이 negative wave는 atrium으로 전달되어 prominent x-decent를 만들고 venous blood의 surge를 이끌어냅니다. Intra-pericardial space의 systolic reduction이 venous blood에 대한 공간적 여유를 만들어내는 것입니다.

Venous input은 수축기말까지 ventricular output과 매칭이 되는데 이로 인하여 intra-pericardial space 또 다시 채워집니다. Diastolic ventricular relaxation이 일어나면, 심방의 혈액은 심실로 이동하는데 이것은 심방 압력을 경감시키지 못 합니다. 왜냐하면 displaced pericardial fluid의 수압력이 비어 있는 심방에 영향을 주기 때문입니다. 울혈된 systemic venous reservoir와 우심방과의 교통은 또한 심방의 높은 압력을 유지하려는 경향을 보이며 이는 y-descent를 막고 종종 y-ascent를 만들어 냅니다.

비교)  pericardial constriction 
Venous and atrial pressures in pericardial constriction exhibit two distinct pressure troughs. The x-descent reflects the relief of girdle pressure, as in tamponade. The addition of a y-descent results from the ventricle's ability to accept passive filling, with initial relief of atrial and venous pressures. Once filling begins, the ventricle is abruptly restrained by the rigid pericardium, and a rapid filling wave and plateau ensue--the square root sign(* constrictive pericarditis에서는 prominent x descent, y descent가 모두 존재 (++/++, usually present))

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Q2. EKG에서 low voltage QRS, electrical alternans를 보이는 질한은?

①
②
③
④
⑤ Cardiac tamponade

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Q3. Cardiac tamponade의 m/c 원인 질환은 ? (2가지)

정답: Idiopathic, malignancy
해설: Cardiac tamponade는 pericardial space에 액체가 쌓여[pericardial effusion] 심실 내부로의 혈액 유입에 심한 폐쇄가 일어나는 상황이다. 만일 빨리 알아차리지 못하고 즉각적 치료가 이루어지지 않으면 합병증은 치명적일 수 있다. Tamponade의 가장 흔한 원인은 idiopathic pericarditis와 암에 의한 2차적 pericarditis이다. Tamponade는 또한 aortic dissection, cardiac operations, trauma, 항응고제를 투약 중인 acute pericarditis 환자에서 pericardial space로의 혈액 누출로도 생긴다.[해리슨 19판]

해리슨 18판에서는 3가지가 기술되어 있어서 neoplastic disease, idiopathic pericarditis, renal failure라고 해설이 되어 있는 문제집이 있으나 해리슨 19판에서는 다음과 같이 진술이 바뀌었습니다.
[해리슨 19판] The most common causes of tamponade are idiopathic pericarditis and pericarditis secondary to neoplastic disease.Tamponade may also result from bleeding into the pericardial space after leakage from an aortic dissection, cardiac operations, trauma, and treatment of patients with acute pericarditis with anticoagulants.

[참고, 해리슨 18판] The three most common causes of tamponade are neoplastic disease, idiopathic pericarditis, and renal failure.Tamponade may also result from bleeding into the pericardial space after cardiac operations, trauma, and treatment of patients with acute pericarditis with anticoagulants.

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Q4. Cardiac tampondade를 시사하는 가장 특이적인 징후는?

① Respiratory variation in volumes and flows
② IVC plethora
③ Diastolic collapse of the right atrium (RA)
④ Diastolic collapse of the right ventricle (RV)
⑤ Paradoxical pulse

정답: ④ Diastolic collapse of the right ventricle (RV)

[U] In most cases of cardiac tamponade, a moderate to large effusion is present, and swinging of the heart within the effusion may be seen. Echocardiographic findings suggesting hemodynamic compromise are the result of transiently reversed right atrial and right ventricular diastolic transmural pressures. Cardiac chamber collapse typically occurs before clinical hemodynamic failure. 

The following are the major echocardiographic signs of cardiac tamponade, which may not be seen in all patients due to other underlying conditions.
㉠ Chamber collapse
㉡ Respiratory variation in volumes and flows 
㉢ IVC plethora

이 중에서 chamber collapse에 대한 내용만 언급하자면,
Collapse of any cardiac chamber, but usually the right sided chambers, occurs when intrapericardial pressure exceeds intracardiac pressure within a particular chamber. Both the right atrium and right ventricle are compliant structures. As a result, increased intrapericardial pressure leads to their collapse when intracavitary pressures are only slightly exceeded by those in the pericardium.

㈎ Diastolic collapse of the right atrium (RA) – At end-diastole (during atrial relaxation), the RA volume is minimal, but pericardial pressure is maximal, causing the RA to buckle. RA collapse, especially when it persists for more than one-third of the cardiac cycle, is highly sensitive and specific for cardiac tamponade. In contrast, brief RA collapse can occur in the absence of cardiac tamponade.

㈏ Diastolic collapse of the right ventricle (RV) – RV diastolic collapse occurs in early diastole when the RV volume is still low. RV diastolic collapse is less sensitive for the presence of cardiac tamponade than RA diastolic collapse, but is very specific for cardiac tamponade. RV collapse may not occur when the RV is hypertrophied or its diastolic pressure is greatly elevated.

㈐ Left sided chamber collapse – Left atrial collapse is seen in approximately 25 percent of patients with hemodynamic compromise and is very specific for cardiac tamponade. Left ventricular collapse is less common since the wall of the left ventricle is more muscular, but it can be seen in cases of regional cardiac tamponade.

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Q5. 호기 시에 비해 흡기 시 동맥의 수축기압이 25 mmHg 감소하였다. 가장 흔한 질환은?

정답: cardiac tamponade
해설: Paradoxical pulse를 나타내며 가장 흔한 질환은 cardiac tamponade입니다. 이것에 대한 설명은 KMLE cardiac tamponade 부분에서 언급하였습니다.

Systemic arterial pressure는 정상적으로 흡기 시에 감소하는데 그 폭은 10 mmHg보다 작습니다. 그러나 이와 같은 감소가 peripheral pulse에서 측정되지는 않습니다. Moderate to severe cardiac tamponade와 때때로 constrictive pericarditis는 hemodynamic changes를 일으키고 systolic blood pressure의 흡기 시 감소폭을 증가시킵니다. 흡기 동안의 systolic blood pressure의 증가된 강하를 pulsus paradoxus라고 합니다. 이 이름은 다소 잘못 지어진 것 같습니다. 왜냐하면 변화의 방향이 정상과 같기 때문이며 그러므로 paradoxical한 것은 아닙니다.
  
Pulsus paradoxus의 가장 중요한 기전은 제한된 pericardial space 내부에서 심장 좌우 사이의 강화된 interdependence입니다. 정상 조건에서 흡기는 systemic venous return을 증가시키고 right heart volumes을 증가시킵니다. 그러면 right ventricle의 free wall은 unoccupied pericardial space로 확장이 되지만 이는 left heart volume에 거의 경향을 미치지 않습니다. Pericardial sac의 내용물이 급격하게 증가하면(pericardial fluid 또는 cardiac dilatation을 통하여), 모든 chambers의 효과적인 compliance는 tightly-stretched pericardium처럼 됩니다. 이러한 환경에서 흡기 동안 right heart filling의 증가가 일어나면 interventricular septum을 좌측으로 밀어 left ventricular diastolic volume을 감소시키고 흡기 동안의 systolic pr.를 감소시킵니다.

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Q6. 호기 시에 비해 흡기 시 JVP가 상승하였다. 이 소견이 분명한 질환 2가지 또는 3가지는?

정답: Constrictive pericarditis, RV infarction (해리슨 19판)
         Constrictive pericarditis, RV infarction, Restrictive cardiomyopathy (해리슨 19판, UpToDate)

해설: [KMLE cardiac tamponade]에서부터 계속 언급된 cardiac tamponade의 특징은 심전도의 electrical alternans, QRS complex의 amplitude 감소, cardiomegaly, JVP 상승, prominent x descent with absent y descent, paradoxical pulse, Beck's triad입니다. Kussmaul's sign에 대한 부분은 없는데 그 이유는 cardiac tamponade에서는 Kussmaul's sign이 보통 보이지 않기 때문입니다. Kussmaul's sign은 'the absence of an inspiratory decline in jugular venous pressure'를 나타냅니다. 

[U] Typically, the JVP declines with inspiration (so the height of the jugular venous pulsation will move downwards in the neck towards the clavicle with inspiration). However, in some patients, there is a lack of a decrease or even an increase in JVP during inspiration, and this abnormal finding is called Kussmaul's sign. Kussmaul’s sign is classically seen in constrictive pericarditis or restrictive cardiomyopathy but can be seen in some subjects with HF with reduced ejection fraction. A study in patients being evaluated for heart transplant demonstrated that Kussmaul’s physiology in the catheterization lab was a risk factor for subsequent adverse clinical outcomes.

Kussmaul’s sign is observed in a number of conditions:
   Constrictive or effusive pericarditis
   Restrictive cardiomyopathy
   Right ventricular infarction
   Severe right ventricular dysfunction
   Massive pulmonary embolism
   Partial obstruction of the venae cavae
   Right atrial and right ventricular tumors
   Severe tricuspid regurgitation
   Tricuspid stenosis
   Cardiac tamponade (rarely)

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Q7. 유방암으로 항암 치료 중이다. 호흡곤란으로 내원하였을 때에 가능한 원인은?

정답: Cardiac tamponade or pericardial effusion
         PTE
         Drug induced DCMP (chemotherapy - doxorubicin)

해설: [U] Virtually any malignant tumor can metastasize to the pericardium, with the most common being lung and breast cancer and Hodgkin lymphoma.
         [U] Doxorubicin and daunorubicin are more often associated with a cardiomyopathy, but may cause pericardial disease, as may other chemotherapy agents.

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Q8. O. X 문제 (Cardiac tamponade)

1. Tamponade에서 보이는 소견은?
   가. pulsus paradoxus      (o)
   나. Kussmaul's sing         (x)
   다. Jugular venous pressure에서 prominent x descent   (o)
   라. Pericardial knock        (x)

2. 흡기 시 수축기압이 10 mmHg 이상 감소하는 소견이 있다.  (o) 
    - Pulsus paradoxus에 대한 내용입니다.

3. 급성 심근경생 후 발생 시 스테로이드 투여가 도움이 된다. (x)
  [U] Management of post-MI pericardial effusion — The optimal management of post-MI pericardial effusion varies depending upon the etiology of the effusion as well as the presence or absence of symptoms felt to be related to the effusion.
㈎ For patients with a post-MI pericardial effusion that is suspected to be related to a mechanical complication (ie, free wall rupture), emergency surgical repair is typically required for any chance of survival.
㈏ For patients with a pericardial effusion and no suspected mechanical complication who are symptomatic due to cardiac tamponade, definitive treatment requires drainage of the pericardial fluid, which is almost always accomplished percutaneously.
㈐ For patients with a pericardial effusion and no suspected mechanical complication who have an incidental pericardial effusion and no evidence of cardiac tamponade, no specific therapy is required.

The risk of developing a small to moderate size post-MI pericardial effusion is not increased with the use of fibrinolytic agents, heparin, aspirin and other antiplatelet agents. Anticoagulation has not been reported to alter the frequency, size, or time course to resolution of pericardial effusion. There is little evidence to guide the use of antiplatelet therapy in patients with a large pericardial effusion. However, for most patients with PIP and a large pericardial effusion, we do not routinely modify antiplatelet therapy. However, we monitor the size of the pericardial effusion with repeat echocardiograms and clinically follow the patient's hemodynamic status to assess for signs of cardiac tamponade. 

With respect to anticoagulation (ie, warfarin or heparin), a large effusion or early tamponade requires consideration of less aggressive treatment. The 2013 ACCF/AHA guidelines recommended that anticoagulation should be immediately discontinued if a pericardial effusion develops or increases. We discontinue anticoagulation for effusions exceeding one centimeter in maximum width and for effusions that increase by more than three millimeters in width.

4. 결핵성일 경우 폐결핵과 달리 항결핵 요법이 필요 없다.  (x)
    - [U] The approach to antituberculous therapy for treatment of tuberculous pericarditis is generally the same as that for pulmonary tuberculosis (TB).

5. 혈액 투석 환자에서 발생하면 투석을 강화하고 심낭천자를 할 필요가 없다.   (x)
   - [U] Drainage of a large effusion is the treatment of choice if it fails to improve in 7 to 14 days with intensified dialysis or if it increases in size. Drainage is imperative without a trial of intensive hemodialysis in patients presenting with a large effusion when there is evidence of diastolic collapse.

6.  Dyspnea로 내원한 환자의 혈액 검사에서 Cr 10 mg/dL, pericardial effusion의 심초음파 소견이 있을 때에 우선할 치료는 pericardiocentesis이다.    (x)
    - Impending cardiac tamponade가 아닌 단순 pericardial effusion이면서 renal failure라면 심낭천자보다는 혈액투석을 시행합니다.  The development of otherwise unexplained pericarditis in a patient with advanced renal failure is an indication to institute dialysis (providing there is no circulatory compromise or evidence of impending tamponade). Most patients with uremic pericarditis respond rapidly to dialysis with resolution of chest pain as well as a decrease in the size of the pericardial effusion.

8. 심초음파에서 우심실보다 좌심실의 collapse가 특징적인 소견이다. (x)
   - Left sided chamber collapse도 tamponade에 매우 특이적이지만 좌심실의 근육이 더 있어서 일반적인 소견은 아닙니다. 오히려 Diastolic collapse of the right atrium (RA), diastolic collapse of the right ventricle (RV)가 더 특징적인 소견들입니다. [U] Collapse of any cardiac chamber, but usually the right sided chambers, occurs when intrapericardial pressure exceeds intracardiac pressure within a particular chamber. Both the right atrium and right ventricle are compliant structures. As a result, increased intrapericardial pressure leads to their collapse when intracavitary pressures are only slightly exceeded by those in the pericardium.

9. 심낭삼출로 인해 심장 전기신호가 증훅되어 심전도가 고전압을 보인다. (x)
   - low QRS amplitude를 나타냅니다.

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Q9. 60대/남자, 호흡곤란으로 내원하였다. 2개월 전 소세포폐암 진단받고 항암 요법 중이었다.
내원 당시 말초 청색증이 관찰되었고 심초음파 영상이 다음과 같을 때 진단과 치료는?
  

V/S 혈압 70/30 mmHg, 맥박 103 BPM

정답: Cardiac tamponade, pericardiocentesis
해설: KMLE 3번 문제와 같습니다. https://blog.naver.com/sjloveu2/221307538794
         KMLE는 기본 문제들이지만 전문의 시험을 대비하는데 풀어 보시면 도움이 됩니다.

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